1991 年 5 月 30 日凌晨,廣東省東莞市石排鎮田邊管理區盆嶺村個體戶(掛名集體)王某一、王某二兩對夫婦辦的興業制衣廠(來料加工企業),發生特大火災,全廠付之一炬,造成72 人死亡,47 人受傷,直接經濟損失達300 萬元。1989 年期間,王某兩對夫婦自籌資金建成一幢四層樓的廠房。同年11 月以王某二之名簽領營業執照開辦石排鎮興業制衣廠,并與香港三裕公司簽訂來料加工協議,生產塑料雨衣。此后,在招收工人、生產、管理等方面都由王某一負責。投產后,生產車間、倉庫、工人宿舍同在一幢樓,原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置。5月 20 日,加班工人梁某吸煙后扔下煙頭引燃易燃物。當日凌晨 4 時 20 分左右, 廠一樓突然起火,存放在樓層的大量生產原料PVC 塑料布和成品雨衣7萬多件著火,火勢迅速蔓延并封住了這幢四層樓廠房的惟一出口。樓內既無防火栓、滅火器等起碼消防器材,亦無防火疏散通道和緊急出口,還將很多門、窗都用鐵條焊死,造成工人撲火無力,逃避無門。濃煙烈火沿著樓梯和電梯井筒道大量竄入三、四層樓的工人宿舍。當時許多工人正在該樓內熟睡,沒等醒來或還不知這里發生什么事情,就被熏死或燒死,最終造成64人直接熏死燒死, 55 人從窗口跳樓逃生。逃生人員中,兩人當場摔死,6 人摔傷、燒傷過重,搶救無效死亡。共計造成72 人死亡。
針對上述事故案例,分析直接原因、間接原因、責任者、整改措施。
1.直接原因
(1)物的不安全狀態
①“三合一 ”:生產車間、倉庫、工人宿舍同在一幢樓;
②原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置;
③樓內無防火栓、滅火器等起碼的消防器材;
④無防火疏散通道和緊急出口,很多門、窗被鐵條焊死。
(2)人的不安全行為
①在有很多易燃物的工作場所,加班工人梁某吸煙并亂扔煙頭;
②緊急情況下跳樓逃生時方式不對。
2.間接原因(管理原因)
(1)王某一:上述直接原因都是由于王某一不重視安全生產,安全管理混亂造成的。
(2)石排鎮、田邊管理區:該鎮和管理區很多“三資 ”、“三來一補 ”企業都存在安個管理混亂現象:安全管理機構沒有或不健全,廠房設計、建設及投產時未經安全主管部門審驗,布局不合理.安全設施不齊全;沒有嚴格的安全生產措施和規章制度, 違反操作規程的現象普遍;工作場所事故隱患較多。說明安全生產監督管理很不到位。
3.責任者
(1)直接責任者為加班工人梁某;
(2)領導責任者為王某一、王某二;石排鎮、田邊管理區負責安全生產的領導、政府主要負責人;
(3)主要責任者:王某一,石排鎮、田邊管理區負責安全生產的領導、政府主要負責人。
4.糾正及預防措施
(1)興業制衣廠:改變 “三合一 ”現象;建立、健全安全管理機構或設置專人或兼職人員;建立、健全安全制度和操作規程;消除工作場所事故隱患;加強安全教育和培訓。
(2)石排鎮、田邊管理區:端正對安全生產管理方針的認識,在發展經濟的同時充分重視安全生產,保證足夠的人員、時間,加強各方面安全生產監督管理力度,并加強安全生產投人。
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