地方性斑疹傷寒
【概述】
地方性斑疹傷寒（endemic typhus）也稱鼠型斑疹傷寒（murine typhus），乃鼠蚤媒介傳播的急性傳染病，其臨床特征與流行型斑疹傷寒近似，但病情較輕、病程較短，皮疹很少呈出血性。【診斷】
（一）根據(jù)流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)可初步診斷。依賴血清學(xué)試驗(yàn)，豚鼠接種分離病原體確診。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查
1．血象 與流行性斑疹傷寒相似。
2．血清學(xué)檢查 外斐氏反應(yīng)中，變形桿菌cx19凝集的診斷意義與流行斑疹傷寒相似，即只有群特異性而無型特異性。以莫氏立克次體作抗原與病人血清進(jìn)行凝集反應(yīng)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等可與流行性斑疹傷寒相鑒別。
3．動(dòng)物接種 將發(fā)熱期患者血液接種入雄性豚鼠腹腔內(nèi)，接種后5～7日動(dòng)物發(fā)熱，陰囊因睪丸鞘膜炎而腫脹，鞘膜滲出液涂片可見腫脹的細(xì)胞漿內(nèi)有大量的病原體。
【治療措施】
與流行型斑疹傷寒基本相同。國(guó)內(nèi)某一系列（1985年）報(bào)道186例，101例以多西環(huán)素200mg頓服治療；85例則采用四環(huán)素每日2g（4次分服），療程5～7日。結(jié)果2日內(nèi)退熱者多西環(huán)素組為77%，四環(huán)素組為26%，兩者間有顯著差異（p＜0.05）。多西環(huán)素組的復(fù)發(fā)率為3.9%，四環(huán)素組為2.4%。國(guó)內(nèi)也有認(rèn)為除確診早或有合并癥者可加用多西環(huán)素外，其他病例可不必使用抗生素。【病原學(xué)】
病原為莫氏立克次體（rickettsia mooseri），其形態(tài)、染色和對(duì)熱、消毒劑的抵抗力與普氏立克次體相似，但很少呈長(zhǎng)鏈排列。兩者各含3/4種特異性顆粒性抗原，和1/4組特異性可溶性抗原；后者耐熱，為兩者所共有，故可產(chǎn)生交叉反應(yīng)。不耐熱的顆粒性抗原則各具特異性，可藉補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)而相互區(qū)別。莫氏立克次體所致的豚鼠陰囊反應(yīng)遠(yuǎn)較普氏立克次體所致者為明顯，對(duì)小鼠和大鼠的致病性也較強(qiáng)。病原體接種于小鼠腹腔后可引起腹膜炎、立克次體血癥，并在各臟器內(nèi)查見病原體。莫氏立克次體的形態(tài)、染色特點(diǎn)、生化反應(yīng)、培養(yǎng)條件及抵抗力均與普氏立克次體相似。但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上可以區(qū)別：①莫氏立克次體接種雄性豚鼠腹腔后，豚鼠除發(fā)熱外，陰囊高度水腫，稱之為豚鼠陰囊現(xiàn)象。莫氏立克次體在睪丸鞘膜的漿細(xì)胞中繁殖甚多，其鞘膜滲出液涂片可查見大量立克次體。普氏立克次體僅引起輕度陰囊反應(yīng)。②莫氏立克次體可引起大白鼠發(fā)熱或致死，并在其腦內(nèi)存活數(shù)月，故可用之保存菌種或傳代。而普氏立克次體僅使大白鼠形成隱性感染。③莫氏立克次體接種于小白鼠腹腔內(nèi)可引起致死性腹膜炎及敗血癥。
莫氏立克次體與普氏立克次體有共同的可溶性抗原，故二者有交叉反應(yīng)，均能與變形桿菌ox19發(fā)生凝集反應(yīng)。但二者的顆粒性抗原不同，用凝集試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可將其區(qū)別。
【發(fā)病機(jī)理】
與流行性斑疹傷寒者基本相似，但血管病變較輕，小血管中有血栓形成者少見。【流行病學(xué)】
地方型斑疹傷寒散發(fā)于全球，多見于熱帶和亞熱帶，屬自然疫源性疾病。本病以晚夏和秋季谷物收割時(shí)發(fā)生者較多，并可與流行型斑疹傷寒同時(shí)存在于某些地區(qū)。國(guó)內(nèi)以河南、河北、云南、山東、北京市、遼寧等的病例較多，1982～1984年間有多篇文獻(xiàn)報(bào)道。（一）傳染源 家鼠如褐家鼠、黃胸鼠等為本病的主要傳染源，以鼠→鼠蚤→鼠的循環(huán)流行。鼠感染后大多并不死亡，而鼠蚤只在鼠死后才吮人血而使人受染。因曾在虱體內(nèi)分離到莫氏立克次體，因此病人也有可能作為傳染源而傳播本病。
（二）傳播途徑 鼠蚤吮吸病鼠血時(shí)，病原體隨血進(jìn)入蚤腸繁殖，但蚤并不因感染而死亡，病原體且可在蚤體長(zhǎng)期存在。當(dāng)受染蚤吮吸人血時(shí)，同時(shí)排出含病原體的蚤糞和嘔吐物于皮膚上，立克次體可經(jīng)抓破處進(jìn)入人體；或蚤被打扁壓碎后，其體內(nèi)病原體也可經(jīng)同一途徑侵入。進(jìn)食被病鼠排泄物污染的飲食也可得病，干蚤糞內(nèi)的病原體偶可成為氣溶膠，經(jīng)呼吸道或眼結(jié)膜而使人受染。螨、蜱等節(jié)肢動(dòng)物也可帶有病原體，而成為傳病媒介的可能。
（三）易感者 人群對(duì)本病有普遍易感性，某些報(bào)告中以小學(xué)生和青壯年發(fā)病者居多。得病后有較強(qiáng)而持久的免疫力，對(duì)普氏立克次體感染也具相當(dāng)免疫性。
【臨床表現(xiàn)】
潛伏期6～14日，平均12日。
癥狀，體征及臨床經(jīng)過與流行性斑疹傷寒相似，但病情輕、病程短。發(fā)熱為稽留熱或弛張熱型，體溫一般為38～40℃，持續(xù)6～14日，最短4日，最長(zhǎng)25日。皮疹少，多為充血性，約1/4～1/3病例可無皮疹，1/2～2/3的病例有脾腫大。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕，大多僅有頭暈、頭痛、部分可有失眠、聽力減退等。但煩燥不安、譫妄或昏睡、昏迷等少見。可有心動(dòng)過緩或輕度低壓血壓。
大多急驟起病，少數(shù)有1～2天的前驅(qū)癥狀如疲乏、納差、頭痛等。呈稽留或弛張熱，于病程第1周達(dá)高峰，一般在39℃左右，伴全身酸痛、顯著頭痛、結(jié)膜充血等，部分病例有關(guān)節(jié)痛而影響行動(dòng)，頭痛常可由眶后痛所致。熱程一般為9～14天，大多漸退。
約50%～80%患者出現(xiàn)皮疹，多見于第4～7病日。初發(fā)生于胸腹，24h內(nèi)遍布背、肩、臂、腿等處，臉、頸、足底、手掌一般無疹。開始為斑疹，粉紅色，直徑1～4mm，按之即退；繼成斑丘疹，色暗紅，按之不即消失。疹于數(shù)日內(nèi)消退。極少數(shù)病例的皮疹呈出血性。
中樞神經(jīng)系癥狀除頭痛、頭暈、失眠、聽力減退、煩躁不安等外，腦膜刺激征、譫妄、昏迷、大小便失禁等均屬偶見。咳嗽見于過半數(shù)病例，肺底偶聞羅音，部分患者訴咽痛和胸痛。大多有便秘，惡心、嘔吐、腹痛等也有所見。黃疸在某些系列中的發(fā)生率較高，但均屬輕度；脾腫大見于過半數(shù)病例，肝腫大者較少。心肌很少受累，偶可出現(xiàn)心動(dòng)過緩。并發(fā)癥以支氣管炎最多見，支氣管肺炎偶有發(fā)生。其他并發(fā)癥有腎功能衰竭。
【輔助檢查】
發(fā)病早期（7天以內(nèi)），1/4～1/2的病例有輕度白細(xì)胞和血小板減少。隨后，近1/3的病人出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高。凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng)，但dic較少見。90%病人血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，alt、akp和ldh等也多有升高。其它異常尚有低蛋白血癥（45%）、低鈉血癥（60%）和低鈣血癥（79%）。嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)血肌酐和尿素氮升高。
患者血清也可與變形桿菌ox19株發(fā)生凝集反應(yīng)，效價(jià)為1∶160～1∶640，較流行性斑疹傷寒為低；陽性反應(yīng)出現(xiàn)于第5～17病日，平均為第11～15病日。外斐試驗(yàn)雖然敏感，但特異性差，不可用以與流行性斑疹傷寒相區(qū)別。較為敏感和特異的試驗(yàn)包括間接免疫熒光抗體檢測(cè)、乳膠凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、固相免疫測(cè)定等，所用抗原為特異性莫氏立克次體抗原。間接熒光抗體效價(jià)在發(fā)病后1周內(nèi)升高者達(dá)50%，15天內(nèi)升高者幾乎達(dá)100%。有條件單位可用pcr方法檢測(cè)血標(biāo)本中的莫氏立克次體特異性核酸。
一般實(shí)驗(yàn)室不宜進(jìn)行豚鼠陰囊反應(yīng)試驗(yàn)，以免感染在動(dòng)物間擴(kuò)散和實(shí)驗(yàn)室工作人員受染。
