概述

黑色素瘤(別名：黑色素細胞瘤、色素病、脫疽、厲疽)是由異常黑素細胞過度增生引發的常見的皮膚腫瘤，惡性程度極高，占皮膚腫瘤死亡病例的極大部分。多發生于皮膚或接近皮膚的黏膜，也見于軟腦膜和脈絡膜。

其發病率隨人種、地域、種族的不同而存有所差異，白種人的發病率遠較黑種人高，居住在澳大利亞昆士蘭州的白種人其發病率高達17/10萬。中國雖屬黑色素瘤的低發區，但進入21世紀后發病率卻呈不斷上升趨勢。

每年美國有25000個惡性黑素瘤新增病例，死亡約6000人。發病率在急速上升。日光照射是危險因素，同樣危險因素還包括家族史，發生惡性斑痣，較大的先天性黑素細胞痣和發育不良性痣綜合征。黑人少見。

黑色素細胞瘤可由表皮黑色素細胞，痣細胞或真皮成黑色素細胞組成。腫瘤起源于外胚葉的神經嵴，黑色素細胞位于表皮層與基底細胞間排列，細胞產生色素后，通過樹狀突將黑色素顆粒輸送到基底細胞和毛發內。多數惡性黑素瘤均起源于正常皮膚的黑素細胞，約40%~50%發生于色素痣。

惡性黑素瘤在大小、形狀、顏色(通常色素沉著)及局部侵襲和遠處轉移的傾向方面均有不同。該腫瘤擴散迅速，可在診斷數月后死亡。早期，非常表淺的病損5年治愈率可為100%。所以治愈率取決于早期診斷，早期治療。 黑素瘤的預后較差，中晚期患者五年生存率只有10%左右。

病因

1、頻繁刺激色素痣

黑色素瘤和痣有一定相關性，60%的惡性黑色素瘤是由色素痣惡變而來。 多數惡性黑色素瘤的發生，是由于黑色素痣受到反復的摩擦、抓起和損傷而引起惡變，不適當的挖除和藥物腐蝕等，可使良性黑色素痣轉化成惡性黑色素瘤。

2、與內分泌有關

孕期或生育年齡的婦女會使惡性黑色素瘤發展迅速，提示本病與內分泌有關。

3、好發于良性痣

據報道：84%惡性黑色素瘤來自良性痣。據Wieeio報告，由于痣太小的緣故，許多病人患病初期都沒有注意到。有人認為良性痣是惡性黑色素瘤的最大根源。

4、大氣污染

氟里昂等有害物質的大量排放破壞了臭氧層，造成紫外線濾過不充分，有害的紫外線與空氣中的有害物質攜手共同作用于人體皮膚，造成黑素細胞異常表達，引發黑素瘤。

5、愛美之心作怪

許多人為了追求皮膚的潔嫩而大量使用化學類化妝品，造成化學性皮膚污染，甚至有人用化學腐蝕劑去除掉皮膚上的黑痣，結果適得其反，刺激了黑素細胞的過度增殖。

6、衛生知識缺乏

對長在足部、會陰部等易受摩擦部位的黑痣未引起足夠重視，憑其長期受到擠壓與摩擦，終致其發生惡性轉變。

7、濫用雌激素類藥物

研究發現惡性黑色素瘤的細胞內有雌激素受體，因此，人們懷疑雌激素過量會刺激黑色素瘤的發生。

8、免疫缺陷

隨著生活水平的提高，中國人壽命明顯延長。伴隨年齡的增長，人體免疫功能逐漸衰退。研究發現，免疫功能低下是黑色素瘤發生的重要原因之一，所以臨床上老年人黑色素瘤的發病率很高。

9、良性黑色素斑塊

即黑痣，其中交界痣最易惡變，混合痣較少，而內皮痣則極少惡變。但頭皮黑色素瘤多數并非黑痣轉變而來，故有人認為本病不完全與黑痣有關。

10、種族

白人比有色人種發病率高，如美國白種人的年發病率高達42/10萬，而黑人僅為0.8/10萬。

發病位置及類型

病變多發生于真皮和表皮交界處，瘤細胞類似痣細胞，但明顯異型，細胞間質和細胞內充滿黑色素，根據細胞形態和黑色素量的不一，可分5型：

1、大上皮樣細胞

多見，細胞呈多邊形。

2、小上皮樣細胞

核大而不典型。

3、形細胞

胞質呈原纖維樣，核大染色深。

4、梭形細胞

為單核或多核。

6、枝突細胞

比正常黑色素細胞大，胞核異型，瘤細胞對酪酶呈強陽性反應，含黑色素少時，在HE切片內難以證實，故有“無黑色素性黑色素瘤”之稱，但若用銀染色，在少數細胞內仍可檢出黑色素。

病理特征

1、惡性黑素瘤的典型病理特征

是在真皮表皮交界處不不典型的黑素細胞增生，且瘤細胞侵犯表皮和真皮。瘤細胞呈雙相分化，上皮細胞型與梭形細胞型。細胞核呈顯著異形性，核形怪異。還可見單核、雙核或多核，常見核分裂象。惡黑的組織病理形態因不同類型而不盡相同。

2、惡性雀斑樣痣黑素瘤表皮萎縮

基底層有較多不典型黑素細胞，并向下侵襲真皮，瘤細胞內或細胞間質中噬色素細胞含有相當多的黑素。

3、真皮炎癥細胞浸潤明顯

淺表擴散性黑素瘤表皮突向下不規則增生，真皮表皮交界處和真皮內可見不典型的痣細胞巢，除上皮細胞型與梭形細胞型的黑素細胞外，有時表皮上部還可見少數paget樣黑素細胞。真皮炎癥細胞浸潤明顯。

4、束狀排列

結節性黑素瘤不典型黑素細胞垂直向下增生侵入真皮，而不向表皮侵犯。上皮細胞型的黑色素細胞常排成腺泡狀;梭形細胞型則類似成纖維細胞，有時作束狀排列。

5、真皮乳頭可見噬色素細胞

肢端雀斑樣痣黑素瘤表皮增厚，含大量色素的不典型黑素細胞巢位于表皮下部，常見梭形黑素細胞。表皮上部也可見paget樣的黑素細胞，真皮乳頭可見噬色素細胞。

臨床表現

主要癥狀

黑色素瘤發生于中老年人較多，男比女多發。好發下肢足部，其次是軀干、頭頸部和上肢。癥狀主要為迅速長大的黑色素結節。初起可于正常皮膚發生黑色素沉著，或者色素痣發生色素增多，黑色加深，繼之病變損害不斷擴大，硬度增加，伴有癢痛感覺。黑色素瘤的病損有的呈隆起、斑塊及結節狀，有的呈蕈狀或菜花狀。向皮下組織生長時則呈皮下結節或腫塊型，向四周擴散者則出現星狀黑斑或小結節。常見表現是黑色素瘤的區域淋巴結轉移，甚者以區域淋巴結腫大而就診。到晚期由血流轉移至肺、肝、骨、腦諸器官。

臨床分型

(1)表淺蔓延型

最多見，約占70%。好發于50歲左右，女性多發于肢體，男性好發于軀干。其惡性程度介于雀斑型和結節型之間。此型呈表淺濕疹樣外觀，多由原位黑色素瘤浸潤發展而來，腫瘤周圍皮膚具有濕疹樣變化。蔓廷型濕疹樣惡性黑色素瘤的邊緣不規則，表面凹凸不平。早期表現為棕黃色、棕色、藍色或黑色，大多數可呈玫瑰紅或桃紅色，其邊緣呈鋸齒狀，并使皮膚紋理消失。輻射生長期持續1～12年，此期內發生淋巴結轉移者不到5%。

(2)雀斑型

占10%～15%，為四型中惡性程度最低的一種。好發于頭、頸、手背等暴露部位，多見于60～70歲，女性多見。此型多由原位病變惡性雀斑發展而來。瘤快附近表皮具有雀班樣特征。其邊緣極不規則。但表面卻呈扁平狀，顏色多呈不同程度之棕色，亦可與蔓廷型相僅。臨床上表現為較大的、平的或略高出皮面的棕黃色或棕色病灶。當輻射生長伴有垂直生長時，局部呈灶性隆起，顏色仍為棕黃色，淋巴結轉移率為25%左右。此型中國較少見。

(3)結節型

為四型中惡性度最高的一型，占12%左右，好發于50歲左右，男女之比為2∶1，好發于背部。臨床為灰色帶有桃紅色彩的結節，當病灶繼續生長時其顏色變成藍黑色，呈紫黑果醬樣圓頂形或息肉樣塊物，亦有偶見無色的。腫快表面多規則，或菜花狀、或息肉狀。表面常發生潰瘍。腫快于短期內常訊速增大，達數厘米不等。垂直生長為其唯一生長方式，病程進展迅速，一般持續數月至1 年，并較早發生潰瘍和淋巴結轉移。本型預后較差。

(4)肢端色斑樣黑素瘤

主要發于手掌、腳底及甲下，輻射生長期皮損為棕黃、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可見不規則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴展，輻射生長期持續1年左右，不及時處理則進入垂直生長期，病灶呈結節狀隆起，淋巴結轉移率亦隨之增加，預后亦差。

(5)特殊性

腫瘤位于真皮深部和皮下組織內，呈小結節狀，境界清楚，但無包膜，呈現灰白色或灰藍色，質硬。常伴有局部淋巴結轉移。一旦確診，應及時作手術切除。對懷疑有轉移的病例，術后還應配合化療。非特異性及特異性免疫療法也要在研究中，其中對卡介苗治療研究最多。

臨床分期

根據原發灶的范圍、淋巴結轉移的情況和影像學檢查有否遠隔轉移等結果來估測病期。

(1)Ⅰ期：無區域淋巴結轉移。

(2)Ⅱ期：伴有區域淋巴結轉移。

(3)Ⅲ期：伴有遠處轉移。

總體上，若色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡黑的可能：

(1)顏色：雜色為惡性病變的信號。雀斑型和表淺蔓延型常在棕色或黑色中參雜紅色、白色或藍色，其中尤以藍色更為不好。

(2)邊緣：常參差不齊呈鋸齒狀改變，為腫瘤向四周蔓延擴展或自行性退變所致。

(3)表面：不光滑，常粗糙而伴有鱗形片狀脫屑，時有滲血、滲液，可高出皮面。

(4)病灶周圍皮膚：可出現水腫或喪失原有皮膚光澤或變成白色、灰色。

(5)感覺異常：局部發癢、灼痛或壓痛。

鑒別診斷

黑色素瘤診斷一般不難，少數不典型者，要靠病理檢查證實。間接免疫熒光標記黑色素組織、雙PAP免疫酶標記法標記測定及色素原檢查有助于診斷，對“無色素”或少色素黑色素瘤的診斷以及鑒別良性痣細胞瘤及其是否惡變均有幫助。

有兩種分類系統可用于Ⅰ期黑素瘤的評估：

(1)根據Breslow的描述，從表皮顆粒層至腫瘤侵犯的最深處作為測量黑素瘤的深度。

(2)根據Clark的分類，腫瘤侵犯的解剖學的深度。在Clark的分類中，Ⅰ級表示黑素瘤僅局限于表皮;Ⅱ級黑素瘤已侵犯真皮的乳頭層;Ⅲ級黑素瘤已經廣泛累及乳頭層;Ⅳ級黑素瘤侵犯真皮網狀層;Ⅴ級表示黑素瘤侵犯了皮下脂肪。Breslow厚度及黑素瘤累及的深度的(Clark等級)的增加與較差的預后有關。

黑色素瘤應注意與良性交界瘤、幼年性黑色素及細胞性藍痣相鑒別，亦更應注意與基底細胞癌相鑒別。還應注意與硬化性血管瘤、老年痣、脂溢性角化病、甲床下陳舊血腫相鑒別。

1、良性交界痣

鏡下所見為良性大痣細胞，并無異性細胞，僅在真皮內生長，其炎性反應不明顯。

2、幼年性黑色素瘤

于小孩面部呈生長緩慢的圓形結節。鏡下見細胞呈多形性，有核分裂。瘤細胞不向表皮浸潤，且瘤體表面亦不形成潰瘍。

3、細胞性藍痣

好發于臀、尾骶、腰部，呈淡藍色結節，表面光滑而不規則。鏡下可見樹枝狀突的深黑色細胞、大棱形細胞，并集合成細胞島。有核分裂相或壞死區時，應考慮到有惡變的可能。

4、基底細胞癌

上皮細胞的惡性腫瘤。由表皮的基底層向深部浸潤，癌巢周圍為一層柱狀或立方形細胞。癌細胞染色深，無一定排列。癌細胞內可含黑色素。

5、硬化性血管瘤

表皮過度角化，真皮乳狀增殖，擴張的毛細血管常被向下延伸的表皮突圍繞，貌似表皮內血腫一樣。

6、老年痣

見于老年人體表呈疣狀的痣，表皮過度角化，粒層部分增厚或萎縮，棘層肥厚，基層完整，亦可有色素增加。真皮乳頭增殖，外觀呈乳頭瘤樣增生。

7、脂溢性角化病

病灶亦呈乳頭瘤樣增生，表皮下界限清楚，角化不完全，粒層先增厚，后變薄甚或消失，增生的表皮細胞內可有少量或較多的黑色素。

8、甲床下血腫

多有相應外傷史。鏡下為干枯的血細胞，可有上皮成纖維細胞增生。

黑色素瘤 - 檢查

1、抗人黑色素瘤血清做間接免疫熒光標記黑色素組織，當抗血清稀釋為1∶2時，最高陽性率可達89%。

2、用Vacca雙PAP免疫酶標記法標記測定，當抗血清稀釋度為1∶400時，82.14%呈陽性反應。

3、色素原檢查 黑色素原經腎排出后氧化，使尿液呈暗褐色，稱黑色尿。若在尿液中加入氯化鐵、重鉻酸鉀、硫酸，可促進其氧化，再加硝酸鈉，尿液呈紫色;先加醋酸，再加氫氧化鈉，尿液呈藍色.

治療

手術治療

治療黑素瘤的方法是外科手術切除。盡管對腫瘤邊緣切除的范圍還存在著爭論，但大多數專家認為當腫瘤厚度<1mm，應切除距腫瘤邊緣約1。0cm的正常皮膚。較深的病損則需要根治性的外科手術和前哨淋巴結的活檢。

惡性雀斑痣黑素瘤和惡性雀斑痣通常通過局部廣泛切除來治療，如果需要可以進行植皮。

化學治療

1、單一用藥

(1)亞硝脲類藥物：對黑色素瘤有一定療效。綜合文獻報道、BCNU治療122例黑色素瘤，有效率為18%，MeCCNU治療108例，有效率17%，CCNU治療133例，有效率13%。

(2)氮烯咪胺(DTIC)：由于DTIC的出現，使黑色素瘤的治療向前推進了一步，成為應用最廣泛的藥物。GaiIanl報道DTIC的療效最好，治療28例黑色素瘤，每次劑量為350mg/m2，連用6天，28天為一療程，有效率為35%。

2、聯合用藥：惡性黑色素瘤對化療不甚敏感，但聯合用藥可提高有效率，減低毒性反應，常用的聯合化療方案如下：

(1)DAV方案(DTIc、ACNu、VCR)為黑色素瘤的首選化療方案。用藥方法：DTIcloo～200mg，iv d1～5ACNUl00mgiv d1VCR 2mg iv d1，每21天重復1次。

(2)DDBT方案(DTIC、DDP、BCNU、TAM)用法：DTIC220mg/m2，靜注d1～3/3w、DDP 25mg/m2，靜滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，靜注d1/6w、TAM10mgPO，2/d。有效率52.5%。

(3)CBD方案(CCNU、BLM、DDP)用法：CCNU 80mg/m2，口服，d1/6w，BLMl5u/m2，靜注d3～7/6w、DDP 40mg/m2，靜注d8/6w。有效率48%。

免疫治療

惡性黑色素瘤的自行消退，說明與機體的免疫功能有關。卡介苗(BCG)能使黑色素瘤患者體內的淋巴細胞集中于腫瘤結節，刺激病人產生強力的免疫反應，以達治療腫瘤的作用。BCG可用皮膚劃痕法、瘤內注射和口服。對局部小病灶用BCG作腫瘤內注射，有效率可達75%～90%。近幾年試用干擾素、白細胞介素- 2(ILA-2)和淋巴因子激活殺傷細胞(LAK細胞)等生物反應調節劑，取得一定效果。

疫苗治療

美國AVAX技術公司宣布在澳大利亞推出該公司科研人員研制的一種有效治療黑素瘤的AC疫苗。

黑素瘤是死亡率最高的一種皮膚癌，往往在醫生作出診斷之前，癌細胞已擴散到病人全身。澳大利亞是黑素瘤發病率最高的國家，每年大約有上萬人患病，1000人因此喪生。

AC疫苗適用于黑素瘤三期病人。進入這一階段后，患者的癌細胞已擴散到淋巴系統。研究人員通過向表面蛋白質植入疫苗分子，達到加強免疫系統，形成抗體的效果。

放射治療

除了某些極早期的雀斑型惡性黑色素瘤對放射治療有效外，對其他的原發灶一般療效不佳。因此對原發灶一般不采用放射治療，而對轉移性病灶用放射治療。目前常用放射劑量為：對淺表淋巴結、軟組織及胸腔、腹腔、盆腔內的轉移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，總量2000～4000cCy，對骨轉移灶每次 200～400cCy，總量3000cCy以上。

免疫治療

惡性黑色素瘤的自行消退，說明與機體的免疫功能有關。卡介苗(BCG)能使黑色素瘤患者體內的淋巴細胞集中于腫瘤結節，刺激病人產生強力的免疫反應，以達治療腫瘤的作用。BCG可用皮膚劃痕法、瘤內注射和口服。對局部小病灶用BCG作腫瘤內注射，有效率可達75%～90%。近幾年試用干擾素、白細胞介素- 2(ILA-2)和淋巴因子激活殺傷細胞(LAK細胞)等生物反應調節劑，取得一定效果。

黑色素瘤 - 預后

黑色素瘤復發和轉移率均較高，預后差。影響預后的因素包括：

1、與腫瘤浸潤深度有關

根據世界衛生組織對一組惡性黑色素隨訪的結果，預后與腫瘤厚度有密切關系。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%，≥4mm者僅25%。

2、淋巴結轉移情況

無淋巴結轉移者5年生存率為77%，而有淋巴結轉移者僅31%。生存率還與淋巴結轉移的多少有關。

3、病灶部位

惡性黑色素瘤的發生部位與預后有關。發生于軀干者預后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%;發生于黏膜的黑色素瘤預后則更差。

4、年齡與性別

一般認為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。

5、手術方式

即腫瘤厚度與切除范圍有關，厚度≤0.75mm，切除范圍距腫瘤邊緣2～3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規格的區域淋巴結清除術，常會促進腫瘤向全身播散，影響預后。

護理

術后護理

病人應盡量少暴露于太陽光下。

在觀察腫瘤復發方面，原處復發比遠處轉移或區域淋巴結轉移更多見。

皮膚癌有多發的傾向，在護理時，應對整個皮膚區經常作嚴密觀察，特別要注意耳后等較隱蔽的部位。

飲食護理

黑色素瘤患者在接受治療的同時，輔助科學合理的飲食護理有助于幫助黑色素瘤患者康復。

1、少食脂肪

長期高脂肪膳食易導致黑色素瘤，大腸癌，乳腺癌。此外，癌癥患者在治療過程中或疾病進展中，常有惡心、嘔吐1厭油膩、消化功能差等表現，更應采用低脂肪飲食。

2、蛋白質的攝入不宜過量而應飲食多樣化

因癌癥患者在放化療時常引起消化道反應導致消化功能減弱，或腫瘤增加機體消耗而引起營養不良，甚至惡液質，許多人就盲目地采用高蛋白膳食。高蛋白的膳食會增加胃腸道的負擔，使胃腸消化吸收功能更弱，并且對腫瘤的治療不利。已有許多實驗證明，高蛋白膳食與子營癌、前列腺癌的發病率呈正相關。

預防

1、常的生活中，要盡量避免日曬，使用遮陽屏進行遮陽，是重要的、最有效的一級預防措施，尤其是對高危人群的防護措施。

2、注重對一般群眾和專業人員的教育，提高三早的實行率，即早發現、早診斷、早治療。

3、點掉痣不可以防癌：人體上的色素痣可以激光、冷凍治療，這樣的治療手段滿足人群的美容需求但對治療惡性黑色素瘤沒直接作用。與此相反，要注意少用物理或化學的刺激物來刺激痣，更不能用刀割、鹽腌以及激光和冷凍等局部刺激來“虐待”它，因為長期而反復的不良刺激是正常色素痣惡變的重要因素之一。

存活期

黑色素瘤能活多久?得了黑色素瘤還能活多久?

對于黑色素瘤能活多久目前還沒有明確的答案，但其與很多因素有關，黑色素瘤是腫瘤的一種，主要分布于皮膚表面，所以也是皮膚癌的前期癥狀，死亡率高，應及時診斷和治療。源于皮膚、粘膜、眼和中樞神經系統色素沉著區域的黑色素細胞的惡性腫瘤，每年美國有25000個惡性黑素瘤新增病例，死亡約6000人。發病率在急速上升。日光照射是危險因素，同樣危險因素還包括家族吏、發生惡性斑痣，較大的先天性黑素細胞痣和發育不良性恙綜合癥。黑人少見。

惡性黑色素瘤經手術治療后，患者的5年存活率可達到60%~80%。但是，對該腫瘤如未能及時發現、及時治療，那么到了晚期，即使進行了手術治療，其5年的生存率也不到5%，且極易發生轉移和復發。因此，術后結合中藥的治療。可清除殘余病灶、以延長黑色素瘤患者生存期。

所以，進行及時恰當的治療是提高惡性黑色素瘤患者生存率的關鍵。需要注意的是，當發現身體上有進行性增大的黑恙時，千萬不要擅自燒灼，更不要隨便切除，在經正規醫院診斷后切除腫瘤時，一定要做病理檢查，以免貽誤疹治。

對于一些年老的患者，身體非常的虛弱，手術的治療，放化療這些都不能進行，這不等于不能治療，中藥的治療是可以提高患者的免疫力。通過整體機能的調節提高人的免疫力，提高生活質量，減輕患者的疼痛，延長壽命。

局部皮膚有上述變化者應趕快就醫，可通過穿刺或切除腫瘤后進行活檢，以便及早確診。而對足底、足跟、腰圍、腋窩等易受摩擦部位的黑恙則應早進行預防性切除。對疑為惡性黑色素瘤的患者，應將病灶連同其周圍0.5~1厘米范圍內的正常皮膚及皮下脂肪整快切除，同時進行病理檢查。

如果病理檢查證實某確是惡性黑色素瘤，那么對病灶厚度小于或等于1毫米的瘤體應予手術切除(包括切除瘤體外則1厘米范圍內的正常皮膚和皮下脂肪)對病灶厚度大于1厘米的瘤體，切除的范圍應擴大到腫瘤外則3~5厘米;而對肢端惡性黑色素瘤，通常需施行截指(趾)術。另外，對孤立的轉移病灶也可考慮進行手術切、或進行放射治療，中藥的治療。黑色素瘤能活多久，這個問題不必問大夫，只要能夠以積極的心態，積極配合治療，相信一定可以讓病人高品質地延長生命。